プリントアウトしてチェックX、金額等　など　ご記入下のうえ、 リソールを希望するシューズと一緒に７ａまで送付ください。
必要事項を記入・選択・削除してメールで送付いただいても結構です。（この場合シューズとは別送となります。）
お願い＊シューズはきれいに！　シューズの泥や汚れはできるだけ落としてから送付くださるようお願いいたします。シューズの現状によってはご希望に添えない場合もあります。
送り先：195-0063 東京都町田市野津田　1741-1　 ＶＡＣリソール係　tel:042-860-2961　　送料は元払いでお願いいたします。　　
現在、納期が最低でも１ヵ月以上かかりますのでご注意下さい！
消費税増税に伴い、2014.4月1日弊社到着分より新価格にて御対応させていただきます。
シューズメーカー：　　　　　　　　　　　　　　　　　シューズ名：　　　　　　　　　　　　　　　　サイズ：

基本リソール：￥６６００　（両足につき　戻し送料込み　どのソールでも同料金です　下記にＸ印をお願いします。）
　 ビブラム　□XSGRIP−４ｍｍ　□XSGRIP−５ｍｍ　□XSGRIP2−４ｍｍ　
　　　□ ステルスＣ４　４ｍｍ　□ステルスONYX　４ｍｍ　　□ハイフリクションHF　　□Mi6
　　　　　*！注意；ラバーの選択が無い場合、リソールに使用するソールはバーチリソールにて判断させていただきます。
複数割引サービス　　２足以上から　通販　ダイレクトのみ　持込時対象外　　　　　
　　　　□複数割引▲\500対象（通販で1度に2足以上リソール依頼の場合、1足につき基本料を\500割り引きます。本紙（依頼内容がわかれば､別紙でも結構です。）は足数分作成ください。

オプション（つま先）：すべて　片足　･1箇所・1本につきの基本料金です。できるだけ「つま先おまかせ」でお願いします。
つま先修理　      　　　□��/\660 □��/\660−　　　　　　　　　　
つま先おまかせ  □　*つま先ランドラバーの修理の必要をバーチリソールにて判断します。　必要な場合､上のつま先修理代金が加算されます。
　
ラバーコート（施工範囲によりお値段が変わります）　　□��/\1000（リソール時￥800）   □��/\1000（リソール時￥800）　　希望場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
そのほか希望などあれば、下にご記入ください。　お見積りをいたします。　特段の希望が無い場合､希望以外の補修などは行いません。上の「おまかせ」は判断の難しい、つま先のランドラバー補修の必要性をバーチリソールにて判断するものです。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

NEW！　アクセサリー　
new!　□ＮＳＴ　シューフレッシュ　．．工房で使用した中で一番効果がありました！おすすめです
　□アジャストベルト/　　new!　□NST　エコグリップ　．．ジェル状のチョーク！是非、一度使ってみてください！

●計算欄：　基本料　：　　　　　　　　　　　オプション合計:　　　　　　　　　　　　そのほか：　　　　　　　　　　　　代引き手数料（￥432）
　　　　●合計：￥　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　過去リソール　□無　□有　（作業者；　　　　　　　　　　　　　時期；　　年　　月頃）　　　　　　　　　　　宅急便の受取時間希望　午前　午後　　　　時　ある場合のみ記入ください。
フリガナ
お名前：

〒：
住所：

電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：

e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

重要　：　リソールや作業が不可能と判断された場合　必須です　　　　　　　　　□現品を処分してください　　　　　　　□　送料着払いにて送り帰してください。

お支払い方法　；　下のABCから選び、チェックを入れてください　振込みの場合は：作業は入金確認後、開始します。代引きまたはクレジット希望の場合は：作業は注文確定後から開始
　□Ａ　：　代引き　(宅急便代引き払い)　早くて確実です。完了品を宅急便にて受取る際に代金と代引き手数料（￥432）を支払います（注文書に希望をご記入ください。）
　□Ｂ　：　クレジット　早くて確実です。クロネコ＠ペイメント利用。クレジットカード種類とカード番号をご記入ください。
●必須：　カード種類（・○してください）　VISA / MASTER CARD / JCB　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●必須：　カード番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お支払は1回払いのみ対応となります。

●必須：　カード名義人（ローマ字大文字にて）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●必須：　カード有効期間：　　　月/20　　年

　□Ｃ　:　振込み（見積確認後御入金下さい　）　振込先：　●多摩信用金庫　散田支店　普通口座　0103700　（ユ）セブンエー　
または●　郵便振替：00190-0-58537　セブンエー　注意：振込み手数料はご負担ください。郵便振替は入金確認まで4/5日かかります。
●必須：振込みした料金に不足（計算誤り、追加修理等）が出た場合　□支払います　　□支払いません

□:　見積確認希望　オーダーシートとシューズの状態から見積をします。●見積書受取法　指定ください。：　上記　□FAX　□mail：なおメール希望の場合はアドレスを読めない時のため、先にvac@e7a.jp宛てに「リソール見積希望　シューズ発送済」　のメールを送信ください。